Утопление

Утопления – это достаточно обширная группа угрожающих жизни состояний, связанных с экстремальным воздействием водной среды, отличающихся друг от друга как по механизму развития, так и по характеру изменений, наступающих в организме пострадавшего.

 Эффективность первой доврачебной помощи во многом зависит от знания особенностей неотложных мероприятий при различных вариантах несчастных случаев на воде. Грамотные действия по спасению жизни пострадавшего должны базироваться на умении различать следующие виды утоплений:

1. Истинное утопление (эквивалентные термины: первичное, «мокрое», «синее»);

2. Асфиксическое утопление («сухое»);

3. Синкопальное утопление («белое»);

4. Смерть в воде;

5. Крио-шок;

6. Вторичное утопление.

Истинное утопление составляет подавляющее большинство всех несчастных случаев на воде. В его основе лежит аспирация (вдыхание) значительных количеств воды с последующим нарушением газо- обмена в легких.

При истинном утоплении необходимо различать утопление в морской воде и утопление в пресной воде. Морская вода представляет собой гипертонический, по отношению к плазме крови, раствор солей; попадая в альвеолы (микроскопические «ячейки» легочной ткани, в которых осуществляется обогащение крови кислородом), морская вода способствует извлечению жидкости и белка из сосудистого русла. Пресная вода, являясь гипотоническим раствором, уже через 2 – 3 мин переходит из альвеол в кровеносную систему. Отек легких при утоплениях в морской воде наступает сразу же, при утоплениях в пресной воде он возникает спустя некоторое время.

Истинное утопление протекает со сменой трех периодов: начального, агонального и периода клинической смерти.

В начальном периоде сознание, произвольные движения и способность задерживать дыхание при погружении в воду сохранены. Извлеченные из воды в этом периоде утопления либо возбуждены, либо заторможены. Отмечаются неадекватные реакции на обстановку. Кожные покровы и видимые слизистые у пострадавших цианотичны (с синюшным оттенком), дыхание шумное с приступами кашля. Иногда возникает рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинных утоплений сознание отсутствует, но еще сохраняются сердечные сокращения. Дыхательные движения визуально не определяются или имеют значительно сниженную амплитуду. Кожные покровы резко цианотичны, холодные. Изо рта и носа выделяется пенистая жидкость розового цвета. Подкожные вены в верхних отделах туловища расширены. Зрачки очень слабо реагируют на свет.

В период клинической смерти отмечаются типичные для этого состояния признаки: отсутствует дыхание, нет пульсации сонных артерий, зрачки расширены и не реагируют на свет.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким спазмом гортани вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. Этот вид утопления происходит без аспирации (вдыхания) жидкости и чаще возникает в сильно загрязненной воде, содержащей химические примеси, песок, ил и другие взвешенные частицы.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короткий. В агональном периоде сознание стойко утрачено, кожные покровы резко цианотичны, пульсация на периферических артериях значительно ослаблена или отсутствует. Наблюдаются периодические сокращения дыхательной мускулатуры, не приводящие к вентиляции легких. По мере продолжения асфиксии «ложные» вдохи прекращаются, сердечная деятельность угасает, голосовая щель размыкается; насту пает клиническая смерть, которая в случае асфиксического утопления  может быть более продолжительной, чем при истинном утоплении.

Синкопальное утопление  характеризуется наступлением смерти пострадавшего от первичной рефлекторной остановки сердца и  дыхания вследствие психоэмоционального шока, контакта с холодной водой кожи и верхних дыхательных  путей.

При синкопальном утоплении наблюдаются резкая бледость кожных покровов («бледные утопленники»), отсутствие пульса на сонных артериях, широкие зрачки. Вода в легкие не попадает  и поэтому не необходимости  терять  время на попытки ее удаления. При синкопальном утоплении необходимо без всякого промедления начинать мероприятия сердечно-легочной реанимации.

Вследствие отсутствия преагональной и агональной  фаз терминальных фаз средний период клинической смерти при синкопальном утоплении несколько дольше,  чем при истинном и  асфиксическом  утоплениях.

Смерть в воде — явление, не связанное с утоплением. Попадание воды в легкие осуществляется вторично, пассивным путем на фоне уже развившегося терминального состояния. Причинами смерти в воде могут быть острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии,  острые нарушения мозгового кровообращения, внезапно развившийся эпилептический статус, тяжелая травма, полученная при нырянии, и  др.

«Крио-шок» это состояние, связанное с резким перепадом температур. Поступающие  при этом  с нервных окончаний кожи импульсы способны привести к общему сосудистому  спазму, кислородному  голоданию мозга и рефлектор остановке сердца. Развитию шока способствуют  предшествующие перегревание,  интенсивная физическая нагрузка, перенаполнение желудка, алкогольное опьянение.

«Крио-шок» гораздо реже наступает у человека, психологически подготовленного к перепаду температур. Не следует отождествлять описанное состояние с общим переохлаждением организма вследствие длительного пребывания в воде,  имеющей низкую температуру.

Вторичное утопление может возникать после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти в связи с вновь наступающим отеком легких на фоне нарастающей сердечно-сосудистой  недостаточности. На фоне относительного благополучия вдруг слова появляется надрывный кашель с обильной мокротой, содержащей прожилки крови, учащаются дыхание и сердечные сокращения, нарастает кислородное голодание, возникает синюшность кожных покровов. Таким пострадавшим может потребоваться повторная реанимация.

Характер помощи пострадавшему зависят от периода утопления.

В начальном периоде медицинская помощь должна быть направлена на устранение последствий психической травмы и переохлаждения.  Пострадавшие, спасенные в этом периоде утопления, сохраняют сознание и не нуждаются в мерах реанимации, но они должны находиться под контролем  окружающих, так как возможны психические расстройства и неадекватные реакции на обстановку.

 Со спасенного снимают мокрую одежду, насухо обтирают, переодевают и укутывают в теплое одеяло, дают горячее сладкое питье. Синюшность кожных покровов, одышка и учащенный пульс обычно быстро проходят, но слабость, головная боль кашель сохраняются несколько дней. Существует опасность рвоты проглоченной водой и желудочным содержимым, поэтому необходимо принимать меры, направленные на то, чтобы рвотные  массы, не попали в верхние дыхательные пути (если пострадавший находится в горизонтальном положении его голова должна быть повернута на бок).

Спасенные в агональном периоде утопления требуют срочных мер сердечно-легочной реанимации, осуществляемой в полном объеме. Это особенно важно при истинном утоплении, когда агональный период очень быстро переходит в состояние клинической смерти.

В периоды агонии и клинической смерти при оказании помощи нередко допускаются ошибки, связанные с попытками полностью освободить легочную ткань от воды. Это приводит к значительной потере времени, что снижает вероятность успешной реанимации или полностью исключает возможность восстановления жизненных функций организма. Необходимо знать, что вода, находящаяся в бронхиолах (мельчайших бронхах) и альвеолах, после начала ИВЛ  проникает, за счет градиента давления, в кровеносное русло и не препятствует обогащению крови кислородом.

В первую очередь это касается истинных утоплений в морской воде, при которых освобождение нижних дыхательных путей от жидкости стандартными приемами практически невозможно, в связи с быстрым развитием отека легких.

Для предупреждения рвоты и «срыгивания» с последующим вторичным вдыханием желудочного содержимого, показано удаление воды из желудка, в ходе которого освобождаются и верхние дыхательные пути (трахея и главные бронхи). С этой целью пострадавшего укладывают на бедро согнутой ноги верхними (отделами живота и, надавливая на надчревную область, эвакуируют жидкость. Указанный прием необходимо проводить с максимальной быстротой. Затем, с помощью марлевой салфетки, намотанной на палец, очищают  полость рта и ротоглотки от грязи (типы) и остатков желудочного содержимого. После этого незамедлительно приступают к проведению ИВЛ  и закрытого массажа сердца в соответствии со стандартными правилами сердечно-легочной реанимации. В ходе проведения реанимационных мероприятий обязательно согревание пострадавшего.

Критериями правильно оказанной помощи являются:

1. Появление самостоятельного дыхания;

2. Появление сердцебиения;

3. Восстановление реакции зрачков на свет.

При истинном утоплении после восстановления жизненных функций пострадавший должен находиться под пристальным наблюдением компетентного лица. При появлении клокочущего дыхания и синюшности кожных покровов (признаков отека легких) необходимо немедленно возобновить проведение ИВЛ  и продолжать ее до момента передачи пострадавшего медицинским работникам